Plano de saúde nega continuidade do tratamento oncológico

Em dezembro de 2018, o paciente foi surpreendido com o grave diagnóstico de neoplasia de cólon, tendo sido submetido a exaustivo tratamento oncológico com inúmeros protocolos de quimioterapia.

No entanto, as sessões de quimioterapia não foram capazes de erradicar o tumor e houve rápida progressão da doença, ocasião em que a equipe médica prescreveu a realização do teste de perfil genômico Foundation One para identificar a terapia com exatidão.

Imagem de Bruno /Germany por Pixabay

Aliado ao comprometimento hepático e risco de vida, a médica recomendou o fármaco oral STIVARGA® (regorafenibe) com urgência.

Prontamente, o paciente acionou seu plano de saúde para cobertura do exame e do fármaco necessário para continuidade de seu tratamento contra o câncer, porém, para sua surpresa, a operadora formalizou a negativa sob o pretexto de ausência de previsão no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), baseada em cláusulas contratuais restritivas.

O beneficiário argumentou que a droga prescrita para sua enfermidade está regularmente registrada na ANVISA desde 28/12/2015 e que impedir a continuidade do tratamento indispensável para conter o rápido avanço da neoplasia contraria a finalidade do contrato firmado entre as partes.

 

 

RECUSA DE MEDICAMENTO STIVARGA® (REGORAFENIBE) BASEADA NO ROL DA ANS

 

Cumpre destacar que o argumento de exclusão contratual por não estar previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é considerado abusivo, pois o referido rol possui caráter meramente exemplificativo, ou seja, é considerada uma referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatória que deve ser coberta pelos planos de saúde.

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Neste sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo pacificou o entendimento através da Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” e Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

 

JUSTIÇA CONCEDE MEDICAMENTO STIVARGA® (REGORAFENIBE)

 

 STIVARGA® (regorafenibe)Ao analisar o caso, o Juiz da 3ª Vara Cível da Comarca de Campinas/SP determinou o custeio imediato do medicamento STIVARGA (regorafenibe) até alta definitiva, conforme prescrição descrita no relatório médico.

A magistrada destacou que há prova aparente da ilegalidade da negativa de autorização e custeio do tratamento, dada a sua urgência e cobertura pelo plano de saúde.

Ressaltou, ainda, que o segurado necessita do medicamento com urgência para sobreviver combatendo a doença, já que foi devidamente diagnosticado com câncer em estado de metástase.

Nesta linha de raciocínio, havendo expressa recomendação médica da droga imprescindível para obstar o avanço da moléstia, a negativa do plano de saúde não deve prosperar e o paciente deve recorrer à Justiça para assegurar os seus direitos.

 

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

 

 



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