Planos de saúde: cobertura ou reembolso

Muitos beneficiários de planos de saúde já sofreram, mesmo que de forma parcial, com a exclusão de cobertura ou recusa de reembolso para diversos tipos de procedimentos médicos. As razões para as negativas são variadas. Entre elas, por exemplo, excludente contratual ou legal, ausência no Rol da ANS e não atendimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT).

 

No entanto, a cobertura do tratamento prescrito por médico assistente está garantida na Lei dos Planos de Saúde. Nesse sentido, se firmou a obrigatoriedade de prestação de serviços integrais ao tratamento de combate bem como controle de doenças por parte das operadoras de saúde.

 

Em caso de negação dos planos de saúde

 

Ao se negar a assumir suas obrigações contratuais de prestar serviços para garantir a saúde de seu cliente, o convênio médico demanda atitude passível de receber a pecha de abusivo. Desse modo, ocasiona desvantagem exagerada ao beneficiário (CDC, art. 51), com lastro em cláusulas nulas de pleno direito. Isso porque estabelecem obrigações consideradas iníquas, abusivas e que colocam o consumidor em desvantagem exagerada. Todas são incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (CDC, art. 51, IV), exigindo, assim, vantagem manifestamente excessiva (CDC, art. 39, V).

 

Garantir contratualmente o direito ao pagamento ou reembolso das despesas médico-hospitalares do tratamento do segurado, mas, por outro lado, glosar ou negar cobertura à fisioterapias, materiais, exames, taxas, medicamentos, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico ou até mesmo honorários dos profissionais envolvidos, demonstra a impossibilidade do contrato de atingir o fim a que se destina (CC, art. 421). Por isso, causa, conforme preceitua o Código de Defesa do Consumidor, flagrante defeito na prestação do serviço.

 

Dessa maneira, não cabe à operadora de plano de saúde estabelecer qual o tratamento será ministrado no paciente. Afinal, a única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do doente é seu médico e não a empresa. Isso está de acordo com o entendimento já pacificado no Superior Tribunal de Justiça.