STJ: plano de saúde não pode rescindir unilateralmente contrato com até 30 usuários

Decisão equipara esse tipo de contrato aos individuais ou familiares

Fonte: O Globo

RIO -As operadoras de planos de saúde coletivos não podem rescindir por conta própria e sem motivo os contratos com menos de 30 beneficiários. A decisão contra a rescisão unilateral é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que negou o recurso de uma empresa e consolidou o entendimento de que, nesses casos, a situação é semelhante à dos contratos individuais e familiares, ou seja, os consumidores são mais vulneráveis e precisam ser protegidos.

A discussão começou quando uma empresa moveu uma ação, na Justiça paulistana, contra uma operadora de plano de saúde que rescindira um contrato coletivo firmado em 1994, do qual constavam cinco beneficiários, todos com mais de 60 anos de idade. Em primeira e segunda instâncias, a operadora foi condenada a manter o plano dos usuários, mas recorreu. O caso foi parar no STJ.

Segundo a relatora do recurso no STJ, ministra Isabel Gallotti, para as duas modalidades de contrato coletivo de saúde existentes hoje no país – empresarial ou por adesão –, a Resolução 195 da Agência Nacional de Saúde (ANS) permite a inclusão de uma cláusula que preveja o encerramento do contrato ou a suspensão das coberturas.

Ela ressaltou, porém, que no caso da empresa de pequeno porte, o reduzido número de filiados cria “a eventual necessidade de tratamento dispendioso por parte de um ou de poucos deles seja dividida apenas entre eles, ensejando a incidência de elevados reajustes no valor das mensalidades”. Por isso, a ministra entendeu que isso torna as bases atuariais dos contratos coletivos com poucos usuários semelhantes às das modalidades individual ou familiar.

Até por isso, destacou, a ANS estabelece regras de agrupamento de contratos com menos de 30 usuários. O objetivo é reduzir o risco da operação dos planos, mantendo o “equilíbrio financeiro e atuarial da carteira da operadora”, evitando, com isso, a extinção.

Diante disso, Isabel Gallotti votou pela preservação do contrato, ou seja, contra a rescisão unilateral, sendo seguida em sua decisão.

Segundo o advogado Rafael Robba, especialista em direiro à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados,  a decisão tem grande relevância para o consumidor e deve se refletir nos tribunais estaduais nos quais ainda não havia esse entendimento.

– A quebra unilateral costuma acontecer quando a operadora não tem interesse naquele contrato, e isso se dá normalmente quando há custo elevado com tratamentos ou quando o grupo é predominantemente de idosos. Em ambos os casos, os beneficiários ficavam sem proteção de uma hora para outra e dificilmente conseguiam um novo plano, já que o  mercado se fecha para esse público – explica Robba.

O advogado acrescenta que a decisão do STJ mostra que a regulamentação, neste caso, não oferece uma proteção adequado os usuários desses planos coletivos:

– A decisão de um tribunal superior sobre uma questão que é alvo de muito conflito, pode levar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a repensar a regulação sobre o rompimento desses contratos até 30 vidas – avalia Robba.

Quando é possível rescindir o contrato

No caso do plano individual ou familiar, a ANS permite a rescisão unilaterial apenas por fraude comprovada do consumidor e por não pagamento da mensalidade por mais de 60 dias, consecutivos ou não, durante os últimos 12 meses, desde que o consumidor tenha sido comprovadamente notificado até o 50º dia de atraso.

Já os contratos de planos coletivos podem ser rescindidos sem motivo após a vigência de 12 meses e mediante notificação do beneficiário com uma antecedência mínima de 60 dias. Antes dos primeiros 12 meses de vigência, a rescisão pode ocorrer se for motivada por uma das causas de rescisão previstas no contrato. Além disso, se não houver motivo, pode ser cobrada de multa pela outra parte, se estiver prevista.

Modalidades de contrato

Hoje, existem três modelos de contrato, seja para plano ou seguro saúde: individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão.

Segundo a Resolução 195 da ANS, o plano individual ou familiar pode receber adesões livremente, podendo existir cláusulas contratuais que estabeleçam prazos de carência e exigências ou coberturas parciais para os casos de doenças preexistentes. O reajuste anual é calculado pela ANS e somente pode ser aplicado pelas operadoras a partir da data de aniversário de cada contrato.

O plano empresarial é para um conjunto de indivíduos ligados a uma pessoa jurídica por vínculo empregatício ou estatutário. A cobertura abranger sócios, administradores, funcionários demitidos, aposentados, estagiários e familiares. Mas o reajuste não é definido pela ANS. O índice é negociado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora.

Ao plano coletivo por adesão podem aderir trabalhadores com vínculos com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos profissionais, sindicatos, cooperativas e entidades estudantis. O reajuste também é negociado.

Fonte: O Globo



WhatsApp chat