Reajuste por sinistralidade

O reajuste por sinistralidade consiste em uma fórmula comumente prevista nos contratos dos planos e seguros de saúde coletivos. Afinal é utilizada para calcular um índice de reajuste a ser aplicado sobre a mensalidade. Sobretudo se a despesa anual que a operadora teve com aquele grupo de beneficiários ultrapasse um determinado percentual da receita do mesmo período.

 

Como o reajuste por sinistralidade pode ser aplicado

 

O percentual máximo de sinistralidade deve, sem dúvida, estar previsto em contrato. Esse valor é conhecido igualmente como break even point ou ponto de equilíbrio. Além disso, geralmente é fixado pelas operadoras em 70% (setenta por cento) do valor da receita.

 

Portanto, esta previsão contratual permite que as operadoras apliquem o reajuste por sinistralidade em percentual ilimitado. Dessa forma, pode-se manter as despesas desses contratos abaixo do break even point. Assim, garante uma razoável margem de lucro e, posteriormente, elimina o fator risco de sua atividade.

 

Ainda assim, a aplicação de reajuste por sinistralidade em contratos de planos de saúde coletivos é uma das matérias pouco regulamentada pela legislação. Além disso, tem sido motivo de muitos litígios, apresentando-se, de fato, como um dos principais temas mais discutido na Justiça.

 

Leia mais: Os reajustes por sinistralidade e as suas distorções

 

Sinistralidade de acordo com a lei

 

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) não trata especificamente deste reajuste. Apenas determina que o valor da mensalidade do plano de saúde e os critérios para seu reajuste devem estar claramente previstos no contrato.

 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por sua vez, apenas estabelece, por meio da Resolução Normativa nº 195/09, que nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses. Com exceção aos reajustes por mudança de faixa etária.

 

Na prática, os contratos coletivos recebem, anualmente, um aumento. É composto pela variação da inflação médica, também conhecido como reajuste financeiro, e do reajuste por sinistralidade. Além dos reajustes por mudança de faixa etária de seus beneficiários.

 

30 vidas

 

Com relação aos grupos com menos de trinta vidas, conhecidos como PME’s (pequenas e médias empresas), existe uma regra específica para a aplicação do reajuste por sinistralidade.

 

Em outubro de 2012, a ANS editou a Resolução Normativa 309, obrigando todas as operadoras e seguradoras a agruparem os contratos de planos coletivos que mantêm com menos de 30 vidas. Para que, assim, a apuração do índice de sinistralidade seja feita naquele conjunto de contratos agrupados. O que levará à aplicação do mesmo índice de reajuste para todos os contratos.

 

No entanto, em nenhuma das hipóteses os reajustes aplicados pelas operadoras nos contratos coletivos são submetidos a qualquer tipo de fiscalização ou controle da agência reguladora.

 

Por isso, os questionamentos acerca do reajuste por aumento de sinistralidade baseiam-se, principalmente, na falta de clareza para a sua apuração. Assim, favorece um aumento unilateral de preço pelas operadoras, assim como altos índices de reajuste que são aplicados em razão da sinistralidade. Onerando excessivamente o consumidor.

 

O reajuste por sinistralidade, em determinadas situações, pode representar distorções e inviabilizar a continuidade do contrato. Justamente por não possuir limites ou parâmetros.

 

Dessa forma, é possível observar que o Poder Judiciário tem impedido reajustes por sinistralidade com índices abusivos e injustificados. Pois podem comprometer a manutenção do contrato. Além de estarem baseados em cláusulas obscuras, de difícil compreensão, que não permitem ao consumidor ter a real compreensão do reajuste a que está sujeito.