Planos de saúde coletivos por adesão

Em resumo, os Planos de Saúde Coletivos se dividem em:

 

  • Planos de Saúde Coletivos por Adesão:  são aqueles em que a contratação se dá, portanto, através de pessoa jurídica. Assim, organiza-se uma carteira de beneficiários de uma mesma associação, sindicato ou entidade de classe, por exemplo.

 

Saiba mais: Planos coletivos por adesão: por que os reajustes são tão altos?

 

  • Planos de Saúde Coletivos Empresariais: são aqueles em que a contratação se dá diretamente por uma empresa com a Operadora de Plano de Saúde. Sobretudo em benefício dos seus sócios, funcionários bem como respetivos dependentes.

 

Leia mais: Os reajustes por sinistralidade e as suas distorções

 

Contudo, ao contrário do que acontece nos contratos individuais, os reajustes anuais dos planos coletivos por adesão não são estabelecidos e regulados pela ANS. Com efeito, nos contratos coletivos por adesão os reajustes anuais são calculados com base no aumento da sinistralidade do plano. Ou seja, de acordo com o aumento da despesa que a operadora teve com o grupo de beneficiários.

 

Reajuste dos planos de saúde coletivos por adesão

 

Ocorre que, frequentemente, a aplicação desses reajustes por sinistralidade é feita de forma obscura. E, certamente, sem a devida prestação de contas para os consumidores sobre os critérios utilizados para o cálculo desse reajuste. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui firme posicionamento. Já que acredita que a aplicação do reajuste por sinistralidade nos planos coletivos por adesão deve ser feita com transparência por parte da operadora. Isso porque possui o dever de comprovar o efetivo aumento de custo que justifique o reajuste aplicado, senão vejamos:

 

PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Reajustes por variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Ônus da ré de comprovar a origem dos respectivos aumentos. Regra prevista no artigo 333, II, do CPC de 1973, reproduzida no artigo 373, II, do NCPC. Possibilidade de reajustes por sinistralidade e VCMH, pois têm o escopo de manter o sinalagma contratual. Abusividade, porém, dos índices de reajuste discutidos no caso concreto, em virtude da absoluta ausência de prova do incremento dos custos médico-hospitalares do plano coletivo. Devida a aplicação dos índices previstos pela ANS para os planos individuais e familiares, a fim de manter o equilíbrio do contrato. Restituição dos valores pagos a maior pela autora, respeitada a prescrição trienal. Ação procedente. Sentença reformada. Recurso provido.

(TJSP;  Apelação Cível 1003224-03.2018.8.26.0032; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/12/2018; Data de Registro: 13/12/2018)

 

Podem ocorrer reajustes por sinistralidade injustificados. Portanto, os consumidores podem, e devem, pedir para as operadoras a devida informação acerca da sinistralidade ocorrida. Se acaso, ainda assim, não for obtido o devido esclarecimento sobre o reajuste aplicado, é possível questioná-lo perante o Poder Judiciário.

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