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Planos de saúde: Carência ou carência de bom senso

Fonte: AASP

A Saúde no Brasil necessita de quê? São tantas as carências que fica difícil responder a questão. Falta de hospitais ou unidades de atendimento e, quando existem, os números de leitos, medicamentos, recursos tecnológicos e profissionais são insuficientes. Falta, sem dúvida, o acesso adequado ao SUS ou à assistência privada.

Tudo isto está no rol das carências primárias do nosso Sistema de Saúde, mas quando o brasileiro consegue contratar um plano de saúde, imediatamente, esbarra em mais uma CARÊNCIA, a que está escrita em caixa alta nos contratos. Sob o ponto de vista jurídico, o que significa carência?

O conceito aplicado ao setor da saúde suplementar está previsto na Lei n.º 9656-98, que regulamenta a atividade das operadoras de planos de saúde. O sítio eletrônico da ANS  traz uma definição de carência como “tempo que você (beneficiário) terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento”.

Os prazos em que o plano de saúde não ofertará cobertura a determinados procedimentos médicos são:  300 dias para parto; 24 meses para doenças e lesões preexistentes; 24 horas para atendimentos de urgência e emergência; e 180 dias para as demais coberturas. 

Cumpre salientar que o tema tem sido muito discutido nos tribunais é o referente aos atendimentos de urgência e emergência. Dispõe a Lei dos Planos de Saúde, no art. 12, inc. V, “c”, que o prazo máximo para os atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas da contratação, de modo que os consumidores que estiverem em situação que implique em risco de vida ou de lesão irreparável à sua saúde em razão doença ou de acidente pessoal poderão ter todo o atendimento necessário na rede credenciada (Lei n.º 9.656/98, art. 35-C, inc. I e II).

Na prática, no entanto, não obstante a clara previsão legal do prazo máximo de carência de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, não é raro os consumidores se depararem com abusivas negativas de cobertura, situação esta que são diariamente levadas aos tribunais estaduais e ao STJ.  

A relevância desta matéria no TJ/SP pode ser constatada em breve pesquisa de jurisprudência no sítio eletrônico do tribunal. Os termos de busca “plano de saúde e carência” e “24 horas” resultam em 716 acórdãos proferidos em sede de apelação, sendo que nos últimos dois anos (janeiro de 2016 a outubro de 2018) foram julgados 350 casos relacionados a essa matéria. 

Recentemente, a 31.ª Câmara Extraordinária de Direito Privado do TJ/SP, no julgamento da Apelação Cível n.º 0027934-58.2009.8.26-0602, de relatoria do Des. Álvaro Passos, entendeu que o consumidor, em situação de urgência e emergência “cuja carência é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, devendo ser acobertado o tratamento, a teor do art. 35-C, I, da mesma Lei Inteligência da Súmula nº 103 deste Tribunal”.

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No aludido julgado, o tribunal condenou a operadora no pagamento de danos morais ao consumidor no importe de 25 salários mínimos, uma vez que “A recusa injustificada, em momento de tormento e aflição, é suficiente para causar dor e aumentar o sofrimento da paciente”. 

O Superior Tribunal de Justiça já sumulou a matéria, a teor do disposto na Súmula 597, que possui a seguinte redação: “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 

O fato de o STJ, que possui a função constitucional de pacificação da interpretação da lei federal em todo o território nacional, editar súmula sobre a matéria mostra que os problemas envolvendo carência em plano de saúde afetam consumidores em todo o Brasil, com grande repercussão social. 

Exemplo disto reflete-se no julgamento da Apelação Cível n.º 70075262055, do TJ/RS, de relatoria do Des. Jorge André Pereira Gailhard, em 29/11/2017, no qual um paciente que necessitava ser operado da vesícula e se deparou com a negativa da operadora que se recusava a autorizar o procedimento necessário e prescrito pela equipe médica, alegando a carência.

No aludido caso, o beneficiário já havia cumprido todos os prazos de carência em outro plano de saúde e realizou uma nova contratação requerente a portabilidade das carências, com aproveitamento de todas as carências previamente cumpridas.  O relator do caso reconheceu a abusividade da negativa bem como o correto exercício da portabilidade de carências, nos termos da Resolução Normativa 186/2009 da ANS. 

Para além de todas as dificuldades impostas pela crise, que fez com que mais três milhões de beneficiários deixassem os planos de saúde por falta de condições de pagamento, as operadoras ainda impedem o acesso aos serviços de saúde aos seus consumidores, dificultando a vida dos clientes que sustentam o seu negócio.

O tempo das relações equilibradas e do bom senso está tardando a chegar. Enquanto isto, a Justiça trabalha duramente para coibir os abusos, que são muitos.  

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RENATA VILHENA SILVA

*Renata Vilhena Silva, advogada especialista em direito à saúde, bacharel em Direito pela PUC-Campinas, especialista em Direito Processual Civil pelo COGEAE (PUC-SP) e pelo CEU – Centro de Extensão Universitária, autora das publicações “Planos de Saúde: Questões atuais no Tribunal de Justiça de São Paulo”, volumes I e II e sócia-fundadora do Vilhena Silva Advogados.



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