Plano de saúde deve cobrir Terapia ABA para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA)

Plano de saúde deve cobrir Terapia ABA para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA)

Mesmo não contando expressamente no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a operadora de saúde não pode restringir o tratamento de paciente quando há indicação médica expressa.

Um paciente, menor de idade, recebeu o diagnóstico de autismo, quadro que tem como principais características a dificuldade de interação social da criança.

Como forma de estimulação do desenvolvimento da criança, foi determinado por médico competente o acompanhamento do paciente através da Terapia ABA (intervenções em Análise do Comportamento Aplicada), técnica muito utilizada e de eficiência comprovada para o tratamento de autismo, que pode alcançar melhoras em seu quadro de interação social, estereotipias e comportamento.

O plano de saúde se recusou a cobrir o tratamento, sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto no rol da ANS, o que o eximiria da obrigação de custear a terapia ABA.

 

Justiça determina cobertura integral às sessões de Terapia ABA pelo plano de saúde

 

Os advogados do escritório Vilhena Silva Advogados destacaram que a ausência de previsão de determinada modalidade de tratamento no rol da ANS não é causa impeditiva para cobertura por parte do plano de saúde, já o médico é o responsável pela prescrição da melhor e mais atualizada terapêutica para o seu paciente.

Assim, sendo a doença coberta contratualmente, não cabe ao plano de saúde determinar qual a modalidade de tratamento é a mais adequada, uma vez que não detém capacidade técnica para tanto, competindo apenas ao profissional da área, que tem contato com o paciente e acompanha a sua evolução, referida prescrição.

Através da decisão proferida pelo Poder Judiciário de São Paulo, determinou-se que o plano de saúde dê cobertura integral às sessões de Terapia ABA, nos seguintes termos: “[…] assim, a indicação de método ABA, embora não prevista no rol da ANS, é de cobertura obrigatória pela ré. E o tratamento deve ser visto como um todo, com responsabilidade integral da ré.”

Destaca-se, por fim, que o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado no sentido de que não prevalece a negativa de procedimento com base na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, conforme Súmulas 96 e 102.

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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