10 dez Plano de saúde deve cobrir internação de usuário com Covid-19 mesmo em prazo de carência, segundo a Justiça
Extra | Pollyanna Brêtas | 09.12.2020
A Justiça do Rio de Janeiro determinou a cobertura obrigatória do plano de saúde para internação de uma paciente com Covid-19 que teve o procedimento negado pela operadora. A consumidora, de 67 anos, contratou o plano em abril. O prazo de carência para internações hospitalares acabaria no dia 6 de novembro. Dez dias antes do término, porém, a usuária do plano contraiu a doença e precisou de internação emergencial. A empresa negou a autorização para o custeio, alegando que ainda havia prazo de carência a cumprir.
A família da usuária ingressou com uma ação judicial, e o plantão Judiciário do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) concedeu a liminar, obrigando o plano de saúde a autorizar e custear integralmente a internação da consumidora, sob pena de multa horária de R$ 2 mil.
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Na decisão, a juíza Lívia Bechara de Castro ponderou que o prazo legal de carência para qualquer atendimento de natureza emergencial é de apenas 24 horas, e que o convênio não pode impor os prazos contratualmente previstos nesses casos. Ela ficou internada no Centro de Terapia Intensiva (CTI) por complicações da doença, mas conseguiu se recuperar e já recebeu alta.
— Meu filho me levou três dias ao hospital insistindo que eu estava passando mal e com muita febre. Fiquei muito decepcionada com o tratamento do plano. Passei uma noite na emergência com falta de ar e com oxigênio. Imagina se não me internam? Eu ia morrer. Se fosse esperar, eu estava morta — desabafa a aposentada Sheila Maria Novaes Lemos.
O entendimento do Judiciário foi que havia urgência para a internação.
— Esses casos de Covid estão sendo vistos e considerados como urgência e emergência por colocar em risco a vida do paciente, e a Justiça tem entendido que cabe a cobertura dos planos de saúde, independentemente de prazo de carência para internação, porque o usuário pode morrer. No caso dessa paciência, ela foi levada para a emergência e havia risco de vida — explica a advogada Gabriela Carvalho Simões, do escritório Carvalho Simões Advogados.
O que dizem os representantes dos planos
Por meio de nota, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) declarou que as operadoras devem atuar conforme as regras que constam dos contratos, “observando as leis e as normas que regulam o setor”. Sobre o período de carência, explicou que tem como objetivo garantir que o plano se mantenha sustentável: “Decorridos os prazos contratuais de carência, as operadoras de planos de saúde devem garantir a realização de todos os procedimentos estipulados em contrato”.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaude) informou que as regras de carência se aplicam também nos casos relacionados ao coronavírus. É importante esclarecer que as carências não são exigidas por tipo de doença, mas de acordo com o tempo de contratação do plano. Segundo a entidade, as empresas podem exigir o cumprimento dos prazos.
Reclamações
Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o número de reclamações de usuários no órgão, em outubro, chegou a 13.212, sendo 9.783 (74%) relativas à cobertura das operadoras. Dificuldades para a realização de exames de Covid-19 representaram 56,6% das queixas relacionadas à pandemia registradas no órgão regulador de março a outubro deste ano.
Entre os motivos das queixas estavam negativas de cobertura, ausência de redes credenciadas e casos que não se enquadrariam nas diretrizes de utilização. Segundo a ANS, nem todos os registros representaram infrações das operadoras.
De acordo com o advogado Rafael Robba, especializado em Direito à Saúde, do escritório Vilhena Silva Advogados, o atendimento de casos de Covid-19 deve ser considerado de urgência e emergência. O advogado se ampara no entendimento que considera que as doenças que causam risco à saúde e à vida do beneficiário devem ser tratadas com esse critério.
Prazo de 24 horas
Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados
Robba explica que as Súmulas 103 e 92, do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), apontam que o usuário deve receber atendimento de urgência ou emergência após completar carência de 24 horas, desde a contratação do plano de saúde. O período de internação também não pode ser limitado.
— Em contrato, os planos de saúde cobrem apenas as primeiras 12 horas de internação de urgência e emergência, mas essa conduta também é considerada abusiva, com decisões favoráveis ao consumidor. Todos os planos devem cobrir o período total até a alta médica.
Robba ainda salienta que o consumidor que não conseguir leito de UTI pelo plano de saúde tem direito à cobertura fora da rede credenciada. O advogado explica que toda a despesa deve ser custeada pela operadora.
— Se o beneficiário tiver que pagar, ele poderá exigir o reembolso integral de todas as despesas médicas e hospitalares, mas precisará demonstrar que a operadora não tinha condições de atendimento na rede credenciada.
Problemas na pandemia
Uma pesquisa do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) mostrou que cerca de 46% dos participantes tiveram problemas relacionados à pandemia.
Para 79 dos 518 entrevistados, ocorreram problemas de demora na marcação de consultas. Outros 58 se queixaram de negativa do plano de saúde para a cobertura do teste para diagnóstico da Covid-19, que foi seguida pela reclamação de ausência de laboratórios, consultórios ou hospitais na rede capazes de realizar os procedimentos requeridos (21 reclamações), além de demora na marcação de consultas ou procedimentos (18 registros).
O crescimento dos casos de Covid-19 em vários estados do país também tem aumentado a demanda pela realização de testes. Os laboratórios têm levado até uma semana para marcar os exames devido à necessidade de autorização dos planos, o que leva, no mínimo, três dias.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o exame PCR e o de sorologia como coberturas obrigatórias. Para a realização dos testes, é necessária a apresentação do pedido médico.
Entenda as regras
Exames cobertos: O exames de Covid-19 com cobertura garantida pela ANS são: RT-PCR e sorologia, realizada com a pesquisa de anticorpos (IGG ou anticorpos totais).
Utilização: Para ter direito ao exame, o usuário deve se enquadrar nesses critérios: pacientes com síndrome gripal (SG) ou síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e crianças ou adolescentes com quadro suspeito de síndrome multissistêmica inflamatória pós-infecção pelo SARS-Cov2.
RT-PCR ou sorológico?: O RT-PCR é indicado para a fase aguda da doença. A sorologia é recomendada a partir do oitavo dia do aparecimento dos sintomas.
Sorológico: No caso da sorologia, estarão excluídos da realização obrigatória do exame pacientes que já tenham RT-PCR prévio positivo para coronavírus; pacientes que já tenham realizado o teste sorológico, com resultado positivo; e pacientes que tenham realizado o teste sorológico, com resultado negativo, há menos de uma semana, exceto para crianças e adolescentes com quadro suspeito. Também estarão excluídos a realização de testes rápidos; pacientes cuja prescrição tenha finalidade de rastreamento, retorno ao trabalho, pré-operatório, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado, e verificação de imunidade pós-vacinal.
Prazo de autorização: As operadoras têm até três dias úteis para autorizar exames de diagnóstico. A ANS destaca, no entanto, que, se o médico sinalizar que se trata de urgência ou emergência, o exame deve ser realizado de imediato.
Coberturas: As coberturas para tratamento de pacientes da Covid-19 seguem as regras da Lei dos Planos de Saúde, observando o tempo de carência após a contratação do plano de saúde, ou seja, o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.
- Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) – 24 horas
- Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional – 300 dias
- Outras situações (como internações) – 180 dias
É preciso ficar atento ao contrato, já que nem todos os planos dão direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os do tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.
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É importante ainda verificar a rede credenciada de clínicas, laboratórios, médicos e hospitais que seu plano cobre.
Como reclamar: Se não conseguir resolver com a operadora, registre queixa na ANS pelo 0800-701-9656 ou pela central de atendimento no site.
