plano de saúde coletivo

Plano de saúde coletivo: vantagens e desvantagens

Os planos de saúde coletivos por adesão ou coletivos empresariais são oferecidos por pessoas jurídicas a um determinado grupo de pessoas que possuam vínculo empregatício, associativo ou então sindical com o contratante. Esse modelo oferece vantagens e desvantagens que devem ser levadas em consideração.

Por: Rafael Robba

A Lei 9.656 de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que o regime das contratações deve obedecer as seguintes modalidades: a) individual ou familiar; b) coletivo empresarial; ou c) coletivo por adesão.

Conforme se verifica, os planos privados de assistência à saúde, quando contratados de forma coletiva, podem se dar por meio de contratação empresarial (também conhecida como compulsória), ou por adesão, cuja diferença será demonstrada a seguir:

– Coletivo empresarial: oferece cobertura a um grupo delimitado, que seja ligado à determinada pessoa jurídica, podendo o vínculo ser empregatício, associativo ou sindical. A adesão destas pessoas ao plano de saúde se dá, automaticamente, na data da contratação do plano ou no ato de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

– Coletivo por adesão: oferece cobertura a uma massa de consumidores, que seja ligada à determinada pessoa jurídica, por vínculo empregatício, associativo ou sindical, todavia, a adesão é espontânea e opcional do funcionário. Em ambos os casos, poderá haver a inclusão dos dependentes legais dos titulares.

Embora a contratação coletiva possua, em regra, a mesma finalidade, a carência a ser cumprida varia conforme o tipo de contrato e o número de participantes. Outro ponto importante, que é objeto de muitos embates na Justiça, são os reajustes anuais aplicados na mensalidade dos beneficiários de planos de saúde coletivos.

No caso dos contratos coletivos, sejam eles anteriores ou posteriores à Lei 9.656/98, deve-se aplicar, a título de reajuste anual, o índice estabelecido no contrato, o que não obsta a livre negociação entre as pessoas jurídicas: contratada e contratante.

Entretanto, se o contrato é omisso, elege índice que não é mais utilizado ou contém cláusula de reajuste abusiva, não poderá a operadora de plano de saúde aplicar o índice de reajuste que desejar.

Tratando-se de cláusulas abusivas, estas deverão ser afastadas, de acordo com o artigo 51, do Código de Defesa do Consumidor, criando-se uma lacuna quanto à forma que se será realizado o reajuste anual.

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Assim, para suprir eventual lacuna ou combater abusividades praticadas pelas operadoras de planos de saúde, a jurisprudência tem se firmado no sentido de aplicar a estes contratos, os índices estabelecidos pela ANS, para os contratos individuais novos (posteriores à lei), ou seja, o índice estabelecido por meio de Resoluções Normativas.

Entendemos que aplicação de tal índice para contratos coletivos, sejam eles novos ou antigos, para suprir lacunas decorrentes de ausência de cláusula de reajuste ou combater eventuais cláusulas abusivas, seja a melhor solução, posto tratar-se de índice editado pela Agência Reguladora.

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Outrossim, o Código de Defesa do Consumidor estabelece que “consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.” Desta forma, a empresa que contrata plano de saúde coletivo para consumo final, em benefício próprio ou de outrem, por ser consumidora, deve ser protegida pela legislação consumerista, e reconhecida como hipossuficiente na relação de consumo.



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