Paciente obtém a cobertura do medicamento NIVOLUMABE (Opdivo®) por intermédio de decisão judicial.

Uma paciente idosa, com 80 anos, foi surpreendida com o diagnóstico de Carcinoma Espinocelular de Canal Anal, com comprometimento de linfonodos de ilíaca interna direita e mesorretais.

Diante da gravidade e urgência do caso, iniciou o agressivo tratamento com radioterapia concomitante a sessões de quimioterapia, entretanto, não surtiu o efeito esperado e, após a realização de exames, foi constatada a progressão da patologia com o surgimento do carcinoma de celular escamosas no fígado.

Por conta da idade avançada e alto risco de toxidade à quimioterapia padrão, a equipe médica que cuida da paciente indicou ciclos de Folfox com redução de 20% da dose recomendada.

Ante sua fragilidade clínica e a restrição às demais terapêuticas, o médico prescreveu o Nivolumabe (Opdivo®) e advertiu que o atraso no início dos ciclos colocaria em risco a vida da paciente.

O nosocômio solicitou o fornecimento da mencionada droga para a continuidade da terapêutica, o que foi prontamente negado por não constar expressamente na bula (“off-label”).

Vale mencionar que a utilização “off-label” significa que está sendo utilizado para uma finalidade diversa da constante na bula do fármaco, mas, não há qualquer risco para o paciente, pois depende de expressa recomendação médica.

Importante ressaltar que a medicação Nivolumabe (Opdivo®) já foi devidamente registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, órgão fiscalizador e de gestão do Ministério da Saúde.

Resta evidente que o convênio médico, se baseando única e exclusivamente em critérios burocráticos, recusou abusivamente o tratamento essencial para o delicado quadro de saúde da segurada, ignorando sua obrigação de zelar pela vida digna dos seus beneficiários.

Necessário mencionar o teor da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que pacificou o entendimento de que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Ressalta-se que o médico é o detentor do conhecimento sobre a melhor técnica a ser empregada e sobre o material mais eficaz para o sucesso do tratamento, não sendo possível qualquer ilação em sentido contrário pelo convênio médico (Recurso Especial nº 668.216), tampouco limitar a cobertura do medicamento sob assertiva de ser de uso fora da bula.

Após análise dos documentos que instruem a petição inicial, a juíza Mariana de Souza Neves Salinas da 31ª Vara Cível da Comarca de São Paulo determinou o custeio do medicamento antineoplásico Nivolumabe:

“Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento oncológico da autora com o medicamento antineoplásico descrito na inicial, nacionalizado, no prazo de 48 horas, a ser ministrado no hospital Albert Einstein, desde que seja credenciado do plano de saúde da autora, sob pena de incorrer em multa diária de R$ 1.000,00. ”

Em sua decisão, a juíza destacou que a restrição ao tratamento prescrito pelo médico é abusiva e ressaltou que a seguradora não pode limitar genericamente os tratamentos e procedimentos a serem adotados.

>> LEIA MAIS:  Plano de saúde é obrigado a cobrir imunoterapia?

 

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323