Carência e doença preexistente

Carência significa o período entre a contratação do plano de saúde e, enfim, a possibilidade de iniciar sua utilização.

 

A Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde – prevê os prazos máximos de carência:

 

  • 24 horas para urgência e emergência;
  • 300 dias para parto a termo;
  • 180 dias para os demais casos como, por exemplo, exames ou internações de alta complexidade.

 

Vale ressaltar que, em caso de doença ou então lesão preexistente, deve-se aguardar 24 meses para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de alta tecnologia como, por exemplo, UTI, em relação a estas doenças existentes antes da contratação do convênio.

 

No entanto, caso o beneficiário necessite de um atendimento em caráter de urgência ou emergência, o prazo para o respectivo tratamento será de 24 horas, de acordo com o que determina a legislação vigente. Além disso, também é válido em relação à doença preexistente

 

De acordo com a lei

 

A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui entendimento pacificado sobre a abusividade da negativa de atendimento de urgência e/ou emergência. Dessa forma, se dá sob a alegação de prazo de carência que não seja o de 24 horas, estabelecido no art. 12, inc. V, “c”, da Lei n.º 9.656/98. Nesse sentido, o teor da Súmula 103, do TJ/SP:

 

Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

 

Para os fins de aplicação do prazo de 24 horas do art. 12, inc. V, “c”, da Lei dos Planos de Saúde, o que, de fato, se considera atendimento de urgência e/ou emergência?

 

Os atendimentos de urgência são, certamente, aqueles resultantes de acidentes pessoais ou então de complicações no processo gestacional. Enquanto os de emergência decorrem de eventos que podem gerar risco imediato à vida ou então lesões irreparáveis ao paciente (Lei n.º 9.656/98, art. 35-C, incisos I e II).

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