O defeito de informação dos seguros-saúde

Os contratos de seguro-saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a seguradora é prestadora de serviços e o segurado, na qualidade de destinatário final deles, o consumidor.

Por: Rafael Robba

Os contratos de seguro-saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a seguradora é prestadora de serviços e o segurado, na qualidade de destinatário final deles, o consumidor. Assim, na qualidade de fornecedores de serviços, cabe aos seguros-saúde a responsabilidade pela devida informação dos serviços que disponibiliza no mercado, a fim de permitir que seus segurados (consumidores) possam ter plena ciência de seus direitos e obrigações.

Porém, a maioria dos contratos de seguro-saúde, em total desrespeito ao Código de Defesa do Consumidor, não permitem que seus segurados tenham acesso ao critério utilizado para calcular os reembolsos de despesas médico-hospitalares, o que caracteriza um defeito na prestação deste serviço.

Isto porque, quando um segurado solicita determinado reembolso à seguradora, espera ser restituído em valor aproximado ao que gastou com os serviços médico-hospitalares.

Contudo, a quantia restituída é resultado do valor obtido na tabela própria da seguradora, multiplicado por um índice fixado também pelo seguro-saúde, de forma unilateral, tornando ínfimo o reembolso fornecido ao consumidor, frente aos valores praticados pelas instituições de saúde.

O artigo 6.º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor, assegura que:

   Art. .6.º – São direitos do consumidor:

   III –  a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, característica, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem. (g.n.)

O que se verifica nos contratos de seguro-saúde disponíveis no mercado, são verdadeiras ofensas ao direito de informação, haja vista que os reembolsos são limitados a valores de tabelas elaboradas pelas próprias seguradoras, inacessíveis ao consumidor, calculados de forma obscura, dificultando a compreensão do segurado.

O defeito dos serviços prestados pelas seguradoras, nestes casos, consiste na falta de informações precisas e adequadas sobre a elaboração do cálculo de reembolso, já que os reembolsos são calculados com base em tabelas próprias dos seguros-saúde, que nunca são disponibilizada ao consumidor, em total desrespeito ao artigo 46 do CDC:

   “Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.   

Corroborando com este entendimento, vale citar as palavras da Ilustre Professora Cláudia Lima Marques, em sua obra “Contratos no Código de Defesa do Consumidor” 5ª edição, pág. 789:

   “O artigo 46 do CDC surpreende pelo alcance de sua disposição. Assim, se o fornecedor descumprir este seu novo dever de “dar oportunamente” ao consumidor “de tomar conhecimento” do conteúdo do contrato, sua sanção será ver desconsiderada a manifestação de vontade do consumidor, a aceitação, mesmo que o contrato já esteja assinado e o consenso formalizado. Em outras palavras, o contrato não tem seu efeito mínimo, seu efeito principal e nuclear que é obrigar, vincular as partes. Se não vincula, não há contrato, o contrato de consumo como que não existe, é mais do que ineficaz, é como inexistente, por força do art. 46, enquanto a oferta, por força do art. 30, continua a obrigar o fornecedor.

(…)

Mais uma vez o CDC tem forte finalidade educativa, pois a ratio do art. 46 é evitar que o consumidor, vítima de práticas de vendas agressivas, seja levado a não tomar ciência das obrigações que está assumindo através daquele contrato. É o caso do consumidor que assina proposta de plano de saúde, de contrato de seguro, sob as promessas do vendedor, que receberá após, em casa, o texto do contrato (…).”

Neste sentido, se a seguradora não deu oportunidade ao consumidor, no momento da contratação do seguro, de tomar conhecimento dos limites de reembolso, haja vista que os cálculos são baseados em tabelas inacessíveis ao segurado, cujos valores são multiplicados por índices também estipulados unilateralmente pelas seguradoras, existe defeito na prestação desde serviço, o que desobriga o consumidor a aceitar reembolsos ínfimos.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, ao analisar casos de reembolsos realizados em valores muito abaixo do solicitado pelo segurado, já se pronunciou de forma favorável aos consumidores, conforme comprovam as ementas a seguir:

   Plano de saúde – Reparação de danos – Reembolso de despesas com honorários médicos – Limitação dos valores de acordo com tabela da Seguradora – Inviabilidade – Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Ressarcimento integral determinado – Ação improcedente – Recurso provido. (TJSP – APELAÇÃO N°: 554.197.4/8-00, Des. Rel. Dr. Beretta da Silveira)

   PLANO DE SAÚDE – Cobertura – Reembolso de despesas – Limitação dos valores de acordo com tabela da seguradora – Abusividade nos termos do Código de Defesa do Consumidor – Cláusula ineficaz – Ressarcimento integral determinado – Recurso provido para esse fim JTJ 231/191 (g.n.)

Assim, diante do defeito de informação nos serviços prestados pelos seguros-saúde, é dever da seguradora reembolsar integralmente os valores despendidos pelos segurados, com despesas médico-hospitalares.