14 set Neulastim (Pegfilgrastim): paciente tem direito pelo plano de saúde

Pacientes que estão em tratamento quimioterápico podem apresentar alguns efeitos colaterais, como anemia, baixa imunidade e neutropenia. O medicamento Neulastim (Pegfilgrastim) é prescrito para diminuir a duração da neutropenia, que é a contagem reduzida de glóbulos brancos. Nesse caso, se o número de glóbulos brancos alcançar valores abaixo do aceitável, o paciente com neutropenia tem risco aumentado de desenvolver infecções graves. 

PLANO DE SAÚDE ALEGA QUE NEULASTIM NÃO CONSTA NO ROL DA ANS E NEGA COBERTURA DO MEDICAMENTO

Diante da gravidade e fragilidade da paciente, diagnosticada com Linfoma não Hodking, o médico prescreveu os medicamentos Neulastim e Ribomustin para atuar conjuntamente na diminuição da neutropenia. Com a prescrição médica em mãos, a paciente fez a solicitação junto ao plano de saúde, porém foi surpreendida com duas negativas de cobertura.

Primeiro, o plano de saúde emitiu a negativa sob justificativa de uso off label do medicamento Ribomustin. A saber, medicamento off label é quando a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob a alegação de que se trata de tratamento experimental. Porém, essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.

Posteriormente, o convênio alegou que o medicamento Neulastim não consta no Rol da ANS, uma lista na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelo plano de saúde. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir o medicamento. Além disso, o Rol da ANS não é atualizado conforme a evolução de medicina. A negativa é considerada abusiva.

Importante esclarecer que, tanto o medicamento Neulastim quanto o Ribomustin estão devidamente registrados na Anvisa. Além disso, o medicamento Ribomustin possui indicação específica em bula para o tratamento de pacientes com Linfoma não Hodking, sendo assim não é considerado um medicamento off label.

Deste modo, considerando o estágio avançado de sua doença, o que poderia levá-la até mesmo a óbito caso não fosse tratada imediatamente, a paciente buscou amparo no Judiciário para obter a cobertura dos medicamentos pelo plano de saúde.

LIMINAR DEFERIDA: PACIENTE ONCOLÓGICO OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO NEULASTIM ATRAVÉS DA JUSTIÇA

Ao analisar o caso, o juiz da 12ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o fornecimento dos medicamentos Neulastim e Ribomustin até alta definitiva, conforme prescrição descrita no relatório médico.

Importante ressaltar que a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Portanto, se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

RECEBI UMA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL?

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional experiente na área. Um advogado especialista na área de direito à saúde, que saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois o pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para o seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

Posso sofrer alguma punição do plano de saúde ao entrar com uma ação judicial?

Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

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