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Internação de urgência: plano de saúde é obrigado a custear despesas

Internação de urgência: plano de saúde é obrigado a custear despesas

Após internação de urgência, paciente é surpreendida com despesas hospitalaresA internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.

Após internação de urgência, paciente é surpreendida com despesas hospitalares

Ao firmar o contrato com o plano de saúde em 2018, a beneficiária declarou ser portadora de cálculo renal, fato que a fez cumprir a CPT – Cobertura Parcial Temporária. Entretanto, em 2019, sentindo fortes dores renais, a paciente foi levada ao pronto socorro. Segundo o relatório médico, a paciente apresentava quadro grave, com risco de septicemia e foi submetida à cirurgia renal em caráter de urgência.

Ocorre que após a realização da cirurgia e alta hospitalar, a paciente foi surpreendida com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação.

Inconformada com as cobranças recebidas, uma vez que acreditava que tudo seria coberto pelo plano de saúde, a paciente registrou uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em resposta, o plano de saúde informou que a beneficiária não havia cumprido os 24 meses da CPT – Cobertura Parcial Temporária para cálculo renal. Sendo assim, se negou custear as despesas da internação.

Sem condições de arcar com as despesas de forma particular e preocupada com os boletos em aberto no hospital, que já ultrapassavam a quantia de R$ 45.000,00, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário.

Plano de saúde é obrigado a custear despesas de internação de urgênciaPLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR DESPESAS DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA

Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear a totalidade das despesas decorrentes da internaçãohospitalar e honorários médicos.

O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica.

Na decisão, o magistrado destacou o entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”.

Portanto, a negativa de cobertura e custeio das despesas decorrentes da internação hospitalar é considerada abusiva. Se houver uma negativa internação ou cobrança indevida no período de carência, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

Leia também: Reembolso de honorários e despesas hospitalares: a conta que não fecha

Diante de uma negativa do plano de saúde, questione os seus direitosDIANTE DE UMA NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE, QUESTIONE OS SEUS DIREITOS

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

  • Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

 

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.

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