Honorários Médicos

A cobertura dos honorários médicos é prevista na Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), em seu art. 12, inc. II, “c”. Nesse sentido, se acaso o beneficiário do plano de saúde opte por médico credenciado ao seu plano de saúde, a cobertura dos honorários médicos será, de fato, feita de forma integral.

 

Muitos planos de saúde, no entanto, colocam em seus contratos cláusula que garante ao beneficiário o direito de escolher livremente o médico e, assim, obter a cobertura dos honorários de forma parcial. Ou seja, o reembolso será feito de acordo com limites previstos contratualmente.

 

Reembolso dos honorários médicos

 

Ocorre que, eventualmente, o consumidor é surpreendido com o reembolso dos honorários em quantia irrisória. Sobretudo, ela é baseada em cálculos que não permitem a compreensão dos critérios utilizados para o reembolso. Ademais, o Código de Defesa do Consumidor também prevê que as cláusulas contratuais devem ser redigidas e, assim, permitir ao consumidor a imediata e fácil compreensão do seu conteúdo. Nesse sentido, o Poder Judiciário tem entendido que o reembolso dos honorários médicos deve, de fato, ser integral. Mas somente quando não é possível aferir com clareza os parâmetros utilizados pela operadora de plano de saúde para, enfim, apurar o valor da restituição dos honorários médicos. Senão vejamos:

 

Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Genitora do autor, beneficiária do plano de saúde, diagnosticada com câncer de mama. Prescrição médica positiva realização de quadrantectomia para remoção da mama afetada. Paciente idosa e que apresentou diversas complicações, sucedidas de períodos de internação e posterior óbito. Plano na modalidade “livre escolha”. Autor que efetuou o pagamento integral dos serviços médicos prestados, solicitando o respectivo reembolso. Reembolso parcial dos honorários médicos, nos limites do contrato. Abusividade manifesta.

 

Cláusula contratual que estabelece critérios de cálculo e limita os valores a serem restituídos. Ausência de informação clara e precisa acerca dos coeficientes para o cálculo. Desequilíbrio contratual reconhecido.

 

Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio jurídico. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, “caput”, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Reembolso integral dos honorários médicos devido. Sentença reformada. Recurso do autor provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1118888-09.2017.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 20ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/12/2018; Data de Registro: 18/12/2018)

 

Direito à informação

 

O direito à informação clara, precisa e adequada sobre o serviço prestado é, sem dúvida, garantido ao consumidor pelo Código de Defesa do Consumidor. Desse modo, a prática de reembolsar honorários médicos em quantia ínfima e sem a devida transparência para o consumidor deve ser considerada abusiva.

WhatsApp chat