Cobertura do plano de saúde: Medicamentos

Com a evolução da medicina, inúmeros tratamentos são realizados com aplicações bem como ingestão de medicações. Não só com substâncias aplicadas em caráter ambulatorial e hospitalar, como também medicamentos via oral. Portanto, sempre que um tratamento complexo consistir no uso de uma medicação com acompanhamento médico de perto, o consumidor possui, sem dúvida, o direito à cobertura da medicação.

 

Deve haver prescrição médica assim como justificativa do tratamento com a medicação como sendo a mais adequada para o paciente. Nesse sentido, o fornecimento, mesmo que se trate de medicamentos de alto custo, importado ou via oral, deve ser feito. Contudo, ao solicitar autorização do plano de saúde, pacientes são surpreendidos por negativas baseadas em limitações contratuais de cobertura.

 

Veja as negativas de medicamentos mais frequentes

 

Negativa de Medicamentos Quimioterápicos e/ou Terapias de imuno-oncologia. O argumento é, principalmente, de serem experimentais ou importados, com ou sem registro na ANVISA. Por exemplo, Stivarga (regorafenib), Revlimid (lenalidomida), Keytruda (pembrolizumab), Xalkori (crizotinib), Xtandi (enzalutamida), Perjeta (pertuzumabe), Zelboraf (vemurafenibe), Yervoy (ipilimumabe), Mabthera (rituximab), Imbruvica (ibrutinib), Opdivo (nivolumabe), Everolimus (afinitor), Kadcyla (trastuzumabe entansina), Herceptin (trastuzumab), Avastin (bevacizumab), Rituxan (rituximab), Ibrance (palbociclib), Tecentriq (atezolizumab), Camptosar (irinotecano), imunoterapia.

 

Negativa para Tratamento Ocular:

 

Eylia (aflibercepte), Lucentis (ranibizumabe), Avastin (bevacizumab).

 

Negativa para Tratamento da Hepatite C:

 

Sovaldi (sofosbuvir), Olysio (simeprevir), Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir), Daklinza (daclatasvir).

 

Negativa contra HIV:

 

Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine) e Truvada (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate).

 

Negativa de medicamentos para outros Tratamentos:

 

Solaris (Eculizumab), Nintedanibe (nintedanib), Spinraza (nusinersen), assim como Ocrevus (Ocrelizumab) e EDAVARONE (radicava).

 

Além disso, o posicionamento é pacificado no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, de acordo com os enunciados abaixo:

 

  • Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

 

  • Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

 

  • Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”