Cobertura de plano de saúde: tratamentos

A Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Afinal, esta é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.

 

Dessa forma, os planos de saúde devem, de fato, custear as terapêuticas prescritas pelo médico do paciente para os tratamentos destas doenças. Mas, infelizmente, não é isto que ocorre. Muitas vezes, o beneficiário de um convênio médico recebe diversas negativas abusivas de custeio de seu tratamento.

 

A cobertura de tratamentos pode ser negativada por:

 

  • Limitação do número de sessões de fisioterapia. Ou seja, o plano de saúde limita a quantidade de sessões necessitadas pelo paciente. Nesse sentido, resulta em prejuízo da prescrição médica e da própria recuperação do beneficiário.

 

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  • Limitação do número de dias de internação psiquiátrica. Isto é, os convênios médicos limitam essas internações a, no máximo, 30 dias por ano. Ainda que, na maioria dos casos, tal prazo esteja muito aquém do necessitado pelo paciente. Isto porque não há como prever o tempo de internação necessário para a recuperação de um portador de transtorno psiquiátrico. Seja decorrente de doença mental, como, por exemplo, a esquizofrenia e o transtorno afetivo bipolar, ou então decorrente do uso de drogas.

 

  • Negativa de cobertura de tratamento contra a infertilidade. A Constituição Federal e a Lei dos Planos de Saúde, de fato, garantem ao cidadão o direito ao planejamento familiar, bem como à reprodução humana de forma assistida. Assim, é abusiva a cláusula contratual que nega cobertura às técnicas de reprodução assistida. Como, por exemplo, a inseminação artificial e a fertilização in vitro.

 

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  • Tratamentos contra o câncer. Apesar dos desafios enfrentados, assim como dos número crescente de casos registrados no Brasil, a medicina vem trabalhando arduamente para introduzir novos medicamentos quimioterápicos e imunoterapias. O objetivo é, sobretudo, aumentar a expectativa e qualidade de vida dos pacientes e reduzir os indesejáveis efeitos colaterais.

 

Imunoterapia

 

A Imunoterapia contra tumores promete ser, sem dúvida, mais um aliado na batalha contra o câncer. Além disso, tem como objetivo de potencializar o sistema imunológico e estimular a ação das células de defesa do organismo. Por isso, utiliza anticorpos produzidos pelo próprio paciente ou laboratório. Portanto, o próprio corpo consegue combater o tumor, com a destruição das células doentes e, assim, impedindo que se espalhem pelo corpo.

 

Com base nos estudos da comunidade científica, os médicos indicam a terapêutica mais moderna e eficaz para o quadro clínico do paciente. Contudo são surpreendidos por negativas baseadas em limitações contratuais.

 

As recusas dos convênios médicos são, principalmente, off label (fora da bula), importado, experimental (sem registro da ANVISA) ou não incluído no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

Medicamentos recusados por planos de saúde

 

Os medicamentos off label são aquelas drogas, inicialmente, registradas na ANVISA para uma determinada doença. No entanto, passam a ser utilizadas para outros tratamentos que não constam na bula. Isso porque o avanço da ciência progride rapidamente, ao passo que a burocracia retarda a aprovação das autoridades competentes. Portanto, a recusa é considerada abusiva, já que cabe exclusivamente ao médico a escolha da droga mais adequada ao paciente.

 

Já os fármacos considerados importados têm o respaldo da área médica. Normalmente, são registradas no FDA – U.S. Food and Drug Administration. Portanto, a alegação de exclusão também não procede e o plano de saúde não pode recusar indiscriminadamente.

 

Cumpre destacar que o Rol editado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista exemplificativa. Além disso é atualizada esporadicamente e constitui referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória. Assim, a lista não é exaustiva.

 

Da mesma forma, a recusa da terapia, sob alegação de experimental, somente terá validade se não houver base científica robusta que comprove sua eficácia.

 

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Importante ressaltar que os consumidores que forem lesados, ou seja, que receberem essas negativas ou limitações de tratamento, devem buscar seus direitos. Isso pode ser feito através de medidas judiciais, pois o Poder Judiciário tem considerado abusivas tais condutas dos planos de saúde.

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