Diferenças básicas entre contrato de plano de saúde e contrato de seguro de vida

É comum as pessoas misturarem as características de um plano de saúde com um seguro de vida. Entretanto, possuem peculiaridades próprias, razão pela qual passamos a discorrer sobre elas.

Por: Estela do Amaral Alcântara Tolezani

O consumidor em geral é sempre bombardeado por uma série de produtos e/ou serviços colocados à sua disposição e, numa sociedade capitalista como a nossa, acaba aderindo a muitas dessas ofertas sem saber ao certo o que são ou como devem ser usados.

É comum as pessoas misturarem as características de um plano de saúde com um seguro de vida. Entretanto, possuem peculiaridades próprias, razão pela qual passamos a discorrer sobre elas.

Plano de Saúde

O plano de saúde é um contrato em que o consumidor tem o direito de usufruir de assistência médica em rede própria e/ou credenciada da empresa operadora, mediante pagamento de uma prestação em dinheiro e, caso precise de qualquer serviço, a empresa contratada (operadora) deve prestá-lo por meio de sua rede credenciada (própria ou de terceiros), sem nenhum ônus financeiro (além da mensalidade) para o consumidor, de acordo com as coberturas e abrangências de seu contrato.

Pelo menos em tese, o contrato de plano de saúde transfere o risco dos custos das intervenções necessitadas pelo consumidor para a operadora.

Na maioria das vezes, os planos cadastram os serviços de médicos, hospitais, clínicas e laboratórios, sendo, portanto, responsáveis pela prestação de tais serviços. Uma vez que existe esse cadastro, o paciente deixa de ter a livre escolha, devendo optar pelos profissionais ou estabelecimentos credenciados ao seu plano.

Existem também categorias de planos que podem oferecer a livre escolha dos prestadores de serviços de saúde através de reembolso, mas, neste caso, essa opção deve constar expressamente no contrato.

Por fim, é dever do consumidor de plano de saúde saber que todas as operadoras são fiscalizadas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão governamental competente.

Seguro de Vida

O Seguro de Vida é uma das principais modalidades dos chamados “seguros de pessoas”. É o contrato aonde a empresa seguradora recebe determinada quantia mensal (prêmio), se obriga a pagar à outra parte (segurado) ou a terceiro (chamado de beneficiário), um valor determinado, sob a forma de capital ou renda, quando ocorrer o evento segurado.

Diferente do que ocorre nos demais tipos de seguro, o tal evento é certo e determinado pelas partes, sendo incerto somente o momento de sua verificação.

Subdivide-se em duas espécies: seguro de sobrevivência e seguro de vida propriamente dito. No seguro de sobrevivência obriga-se o segurador a pagar certa quantia ao segurado, se este chegar a determinada idade ou se for vivo a certo tempo, sendo, assim, contrato temporário.

O seguro de vida propriamente dito, tem como evento determinante de seu pagamento a morte do próprio segurado ou de terceiro. Pode ser feito por toda a vida do segurado, hipótese em que o risco é coberto qualquer que seja o momento do seu óbito, ou por tempo determinado, obrigando-se o segurador apenas enquanto durar o contrato.

Somente se reputa realizado o contrato com a aceitação da empresa seguradora, não obrigando a simples proposta. Pode o segurador, todavia, emitir uma garantia provisória, que é conhecida como nota de cobertura, responsabilizando-se pelo risco antes de emitir a apólice. 

Analisando-se a figura do beneficiário, que é a pessoa designada pelo segurado para receber o seguro, quando o mesmo seja exigível, deve-se atentar para certas considerações, são elas: o beneficiário pode ser estipulado no momento da formação do contrato ou posteriormente; na falta de estipulação e por determinação da lei, o seguro será pago a mulher e aos filhos do segurado ou na falta de um ou de ambos a quem o reclamar alegando que com a morte do segurado ficou privado dos meios necessários a sua subsistência; o segurado pode substituir o beneficiário, desde que o seguro não tenha sido feito em garantia de alguma obrigação; não pode ser admitido como beneficiário pessoa legalmente proibida de receber liberalidades do segurado e em se configurando tal hipótese, desconsidera-se a estipulação feita e faz-se a entrega do seguro a mulher do segurado e aos seus herdeiros; caso o beneficiário pratique atos que importem ingratidão ao segurado, decairá do direito ao benefício.

Em relação a ilegitimidade da concubina em figurar como beneficiária do segurado adúltero no contrato de seguro, cumpre fazer uma distinção entre a posição desta e da companheira do segurado. No caso da companheira, se os cônjuges encontram-se separados de fato, não há impossibilidade alguma do segurado constituí-la como beneficiária do contrato de seguro de vida. É assim que tem se posicionado a jurisprudência predominante. 

Fica o segurador exonerado do pagamento do valor estipulado no contrato caso o segurado faleça de morte voluntária, como a decorrente de suicídio premeditado. É o que se pode depreender do texto da Súmula 105 do STF, in verbis: “Salvo se tiver havido premeditação, o suicídio do segurado no período contratual de carência não exime o segurador do pagamento do seguro”. Segue a mesma orientação a Súmula 61 do STJ, de acordo com a qual: “O seguro de vida cobre o suicídio não premeditado”.

Finalmente, ressaltam-se como causas de extinção do contrato de seguro: a ocorrência do evento, que no caso de seguro por toda a vida é a morte do segurado, no passo que no de sobrevivência é o de se ter atingido certa idade ou de se estar vivo a certo tempo; o decurso do tempo, mas apenas nas hipóteses de seguros temporários, e a impossibilidade de ocorrência do risco, pela cessação do prazo de sua verificação, o que também só é possível nas hipóteses de seguros temporários.

O valor pago pelo seguro de vida é impenhorável e não se confunde com herança, posto ter essa como pressuposto a existência do bem no patrimônio do de cujus, o que não ocorre in casu. Tal valor, por conseguinte, não deve ser considerado para efeito de colação, se o beneficiário for herdeiro necessário, nem deve ser computado na meação do cônjuge sobrevivente. Pode, outrossim, ser exigível por meio de execução. 

São essas causas extintivas peculiares ao contrato de seguro, mas pode o mesmo extinguir-se pelos modos de extinção ordinários a qualquer espécie de contrato, como por exemplo, a inexecução contratual por qualquer das partes ou superveniente alteração substancial na condição de ambas (ou de alguma) das partes.

Estes seguros são fiscalizados pela SUSEP – Superintendência de Seguros Privados que controla a seguradora e as condições gerais do seguro.

Conclusão

Conforme exposto, podemos claramente perceber que o contrato de plano de saúde não se confunde com o seguro de vida. 

No primeiro, a relação existe entre a operadora do plano de saúde e o associado, enquanto que no seguro de vida há a figura do beneficiário. Ainda, como uma das principais diferenças, temos que no contrato de plano de saúde o associado paga a mensalidade para ter cobertura em caso de eventual doença, ou seja, o evento é incerto. Já no seguro de vida, o segurado paga um prêmio para receber a indenização quando da ocorrência do evento morte, ou seja, o evento é certo.

O importante é o consumidor ficar atento a todo e qualquer tipo de contrato oferecido tanto pelas operadoras de planos de saúde, quanto pelas seguradoras.