Convênio médico recusa continuidade do tratamento oncológico

Após receber o grave diagnostico de linfoma de células do manto, o beneficiário iniciou em 2012 sua exaustiva terapêutica oncológica, porém, não foi suficiente para conter o rápido avanço da doença.

Na última recidiva em 2019, o seu médico prescreveu a droga oncológica Calquence ® (Acalabrutinibe) para obstar o agravamento severo e até mesmo seu óbito.

Prontamente, o segurado acionou seu plano de saúde para imediata cobertura, mas foi surpreendido com a negativa sob o fundamento de que não consta no Rol de Procedimentos da ANS, conforme Cláusula Contratual.

NEGATIVA DE MEDICAMENTO CALQUENCE ® (ACALABRUTINIBE) É CONSIDERADA ABUSIVA

 

Inconformado com a resposta injustificada do convênio, pleiteou a imediata intervenção da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e a reanálise do convênio médico para impedir a interrupção do seu tratamento oncológico.

Defendeu que o fármaco prescrito possui registro na Anvisa e que é a única alternativa terapêutica para obstar o crescimento do câncer, logo, qualquer limitação de cobertura desvirtua o próprio objeto do contrato de saúde celebrado entre as partes.

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No entanto, mesmo após reiteradas solicitações de reanálise, a operadora amparou sua recusa em clausula contratual.

Considerando a abusividade da resposta e o alto custo da droga, não restou outra alternativa senão socorrer-se do Poder Judiciário para obter o fornecimento imediato da droga neoplásica necessária para combater a enfermidade que o acomete.

 

JUSTIÇA DETERMINA O CUSTEIO DO MEDICAMENTO CALQUENCE ® (ACALABRUTINIBE)

 

Diante da relação contratual entre as partes, expressa indicação médica, registro perante a ANVISA, do medicamento receitado e a negativa de custeio, o Juiz da 21ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo concedeu a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional de mérito para obrigar o convênio a arcar com a droga Calquence ® (Acalabrutinibe).

Em sua decisão fundamentou que há entendimento pacifico no sentido de que cabe ao médico especialista eleger o tratamento mais conveniente à cura do paciente, mostrando-se temerária a resistência de custeio do medicamento quimioterápico.


Neste sentido, mencionou a decisão do Ministro Carlos Alberto Menezes: “De fato, não se pode negar o direito do contrato de estabelecer que tipo de doença está ao alcance do plano oferecido. Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.” (STJ 3ª Turma Resp nº 668.216/SP Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito J. 15.03.2017).

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Complementou sua posição com as Súmulas de nº 95 e 102 deste E. Tribunal, respectivamente: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Por fim, ressaltou a urgência do início da terapêutica oncológica, sob risco de efetivo dano à saúde e integridade física do paciente.

 

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

 

 



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