Cláusula de exclusão de cobertura de medicamentos via oral

Em razão do medicamento ser de uso oral/domiciliar, as operadoras de plano de saúde, com base no artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98, negam o custeio do tratamento quimioterápico.

Por: Rafael Robba

Muitos tratamentos oncológicos demandam a necessidade de drogas quimioterápicas de uso oral, que permitem ao paciente receber o medicamento em seu domicílio, ou seja, fora do ambiente hospitalar.

Em razão do medicamento ser de uso oral/domiciliar, as operadoras de plano de saúde, com base no artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98, negam o custeio do tratamento quimioterápico. 

Isto porque, o referido dispositivo legal permite às empresas de assistência médica excluírem da cobertura securitária o “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”, assim, as operadoras alegam que a cobertura contratual limita-se à quimioterapia realizada em ambiente hospitalar.

Todavia, as operadoras de plano de saúde abusam de seu direito, ao se fundamentarem em cláusula contratual para negar o custeio de drogas quimioterápicas de uso oral, que, na maioria das vezes, é o único tratamento capaz de impedir a progressão de determinada doença. 

Ademais, se o contrato de assistência médica prevê a cobertura para tratamento quimioterápico e, por outro lado, veda a utilização de medicamento domiciliar, é claro que esta limitação não abarca a quimioterapia de uso oral, pois, além do contrato ser interpretado em favor do consumidor, a restrição impede que o pacto atinja a finalidade a que se destina.

Outrossim, o contrato de plano de saúde deve obedecer o princípio da boa-fé objetiva, reconhecido pelo artigo 113 do Código Civil, ao estabelecer que “os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração”, complementado pelo artigo 421 do mesmo diploma legal, ao determinar que “a liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato”.

O princípio da boa-fé objetiva também está presente no Código de Defesa do Consumidor, que expressa, no artigo 4º, inciso III, o dever das partes de agir conforme certos parâmetros de honestidade e lealdade, a fim de estabelecer o equilíbrio nas relações de consumo, em total harmonia com o artigo 170, V da Constituição Federal.

Uma das funções da boa-fé objetiva é justamente limitar o exercício de direitos subjetivos (garantias legais), obrigando um comportamento fiel, leal, na atuação de cada uma das partes, impedindo eventual desequilíbrio contratual.

Assim, ao se fundamentar em cláusula limitativa para negar o tratamento quimioterápico, os planos de saúde ferem o princípio da boa-fé objetiva, caracterizando o abuso de direito previsto no artigo 187 do Código Civil.

Portanto, ao exceder os limites estabelecidos pela lei, as operadoras de plano de saúde desviam a finalidade econômica e social do contrato de assistência médica, rompendo o equilíbrio contratual, além de afrontar os limites éticos das relações negociais.