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Vilhena Silva Advogados :: Advogados especializados na área da Saúde
ANS obriga planos de saúde a oferecer 87 novos procedimentos em 2014
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(22/10/2013 )

BRASÍLIA — A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou nesta segunda-feira que os planos de saúde individuais e coletivos serão obrigados a oferecer 87 novos procedimentos a partir de janeiro de 2014. A medida inclui 37 medicamentos orais para o tratamento de câncer e 50 exames, consultas e cirurgias. As alterações são resultado de consulta pública realizada pela agência entre junho e julho. Têm direito às incorporações todos os consumidores de planos contratados a partir de janeiro de 1999, ou adaptados à legislação.

— Isso beneficia diretamente 42,5 milhões de consumidores dos planos de assistência médico-hospitalar e mais de 18 milhões dos planos exclusivamente odontológicos — disse o diretor presidente da ANS, André Longo.

— A gente espera reduzir também a judicialização que envolve essas questões a partir dessa medida — afirmou Longo.

Ele explicou que a principal novidade é a inclusão do tratamento para o câncer em casa, com medicamentos via oral. Segundo a agência, serão ofertados medicamentos para o tratamento de tumores de grande prevalência entre a população, como estômago, fígado, intestino, rim, testículo, mama, útero e ovário.
A atualização da cobertura obrigatória é realizada a cada dois anos. Segundo Longo, a consulta pública teve recorde de participação, com 7.340 contribuições. Dessas, 50% dos consumidores, 16% das operadoras e 15% dos prestadores de serviços de saúde e gestores em saúde.

O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, afirmou que o novo rol representa uma mudança de paradigma em relação ao que era oferecido tradicionalmente pelos planos de saúde. Ele explicou que as operadoras não eram obrigadas a oferecer assistência farmacêutica fora dos ambulatórios. No entanto, com o avanço do tratamento do câncer, disse, é necessário oferecer novos medicamentos que podem ser administrados em casa.

— Não era obrigatório para os planos de saúde garantir a assistência farmacêutica. Agora, com essa decisão da ANS, a gente tem a compreensão de que esse tipo de tratamento é tão bom para o paciente que tem que ser obrigatório também para os planos de saúde — afirmou Padilha.

O ministro explicou que cada plano de saúde pode adotar a sua forma de distribuição dos medicamentos. Entre as opções está o ressarcimento para o paciente que pagar pelos produtos.
— Outros (planos) podem se associar a distribuidoras e a farmácias e terão que cumprir regras de segurança desses medicamentos — disse o ministro, que observou que essa distribuição será devidamente acompanhada pelas agências de vigilância sanitária e pela própria ANS.

A advogada Renata Vilhena Silva, especialista em Direito à Saúde, lembra que os medicamentos orais contra câncer são uma demanda antiga dos usuários. Na avaliação da advogada, esta incorporação é uma conquista que terá consequências positivas no Sistema Único de Saúde (SUS):

— A medida evitará que os consumidores tenham de recorrer à Justiça para terem acesso a esses medicamentos, além de desafogar o Sistema Único de Saúde, pois muitos beneficiários de planos acabavam buscando esses remédios no SUS, diante da falta de cobertura dos planos.

Por outro lado, a ANS mais uma vez limita o número de medicamentos que devem ser cobertos, extrapolando o seu papel de agência fiscalizadora, pondera a advogada. Segundo Renata, cabe à Anvisa autorizar quais medicamentos estarão disponíveis no mercado nacional e os planos de saúde não podem negá-los para o tratamento de uma doença.

Reajuste dos planos

Padilha afirmou que, se houver impacto no custo das mensalidades dos convênios, ele só será sentido a partir de 2015. A ANS vai analisar, ao longo do ano que vem, o custo da inclusão dos novos procedimentos.

- Historicamente, a inclusão de novos medicamentos e de novas cirurgias não justifica aumentos expressivos dos planos de saúde - observou.
Pelas regras atuais, a ANS estabelece o reajuste apenas para os planos individuais e familiares. Ele é definido com base em critérios técnicos, como a média dos percentuais aplicados pelas operadoras de planos coletivos com mais de 30 vidas – que atendem mais de 80% dos usuários. O ministro disse que, embora a ampliação do rol nunca tenha sido o principal motivo de impacto no custo, a ANS criou um observatório para avaliar algum possível abuso por parte dos planos coletivos nos reajustes.

Segundo André Longo, em 2013, o impacto da ampliação do rol no reajuste foi de 0,7 ponto percentual. Este ano, a ANS limitou em 9,04% o índice de aumento para os planos de saúde médico-hospitalares individuais/familiares de cerca de 8,4 milhões de beneficiários, o que representa 17,6% dos consumidores de planos de assistência médica no Brasil.

- O maior impacto da série histórica foi de 1,1 ponto percentual e o menor foi zero - disse Longo.

Mais consultas

O novo rol de procedimentos, segundo a ANS, contempla também o cuidado integral à saúde e o tratamento multidisciplinar ao prever na cobertura obrigatória consulta com fisioterapeuta, além de ampliar o número de consultas e sessões de seis para 12 com profissionais de especialidades como fonoaudiologia, nutrição, psicologia e terapia ocupacional. Pacientes, por exemplo, que queiram se submeter aos procedimentos de laqueadura, vasectomia, cirurgia bariátrica, implante coclear e pessoas que passaram por ostomia têm direito a 12 sessões de psicologia.

Além disso, foram incluídas 28 cirurgias por videolaparoscopia – procedimentos menos invasivos que reduzem os riscos para o paciente e o tempo de internação. Também estão no rol o tratamento de dores crônicas nas costas utilizando radiofrequência e o de tumores neuroendócrinos por medicina nuclear. Os planos também deverão oferecer bolsas coletoras intestinais ou urinárias para pacientes ostomizados, além dos equipamentos de proteção e segurança, como as barreiras protetoras de pelo. No rol odontológico, passam a constar a realização de enxertos periodontais; teste de identificação da acidez da saliva; e tunelização (cirurgia de gengiva destinada a facilitar a higienização dentária).

Ampliação

Além de realizar as inclusões, a ANS ampliou o uso de outros 44 procedimentos já ofertados no rol da agência. Entre eles está o exame pet scan, que passa de três para oito indicações. Além de tumor pulmonar para células não pequenas, linfoma e câncer colorretal, o exame passa a ser indicado também para a detecção de nódulo pulmonar solitário, câncer de mama metastático, câncer de cabeça e pescoço, melanoma e câncer de esôfago.

Ressarcimento

Padilha disse que, este ano, o SUS registrará um recorde no ressarcimento correspondente a procedimentos feitos em pacientes que pagam planos de saúde. Pela lei atual, o governo pode pedir o ressarcimento das operadoras. Somente no primeiro semestre de 2013, foram devolvidos R$ 84,8 milhões. De acordo com o ministro, no acumulado de 2011 a 2013, serão ressarcidos cerca de R$ 239 milhões – quase o dobro do valor registrado ao longo de uma década.
- Em 10 anos, desde a criação da ANS, até 2010, o ressarcimento total tinha sido de R$ 123 milhões - disse Padilha.

Na avaliação do ministro, a ampliação do rol reduzirá a pressão sobre o SUS. Segundo ele, se o paciente continuar usando a rede pública de saúde para ter acesso aos novos procedimentos de oferta obrigatória pelos convênios, o SUS pedirá o ressarcimento aos planos.

Fraudes

Padilha afirmou que o Ministério da Saúde intensificará as medidas para evitar fraudes no Sistema Único de Saúde (SUS). Ele destacou que, de 2008 a 2012, de um valor de R$ 55 bilhões apurado, o governo identificou mais de R$ 800 milhões em desvios. Uma das novas medidas será a implementação da ficha de internação eletrônica a partir de janeiro de 2014.

- O Ministério da Saúde já desenvolveu desde 2012 um instrumento que coloca na internet o número do cartão SUS. Então, os hospitais e as clínicas já podem utilizar esse instrumento para evitar troca de nomes, duplicidade de informações. A secretaria municipal de saúde pode utilizar esse instrumento para acompanhar e ele passa a ser obrigatório a partir de janeiro de 2014 - explicou.

FenaSaúde diz que incorporação traz impactos financeiros

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que reúne 31 operadoras de planos de saúde, defende que a incorporação de novas coberturas obrigatórias seja feita sempre de forma criteriosa, "pois a revisão do rol tem efeito sobre os custos, com previsão do crescimento das despesas assistenciais das operadoras de saúde, e os recursos que mantêm os planos vêm das mensalidades pagas pelos beneficiários".

A entidade ainda ressaltou que a inflação médica no Brasil, incrementada pela ampliação das coberturas, aumenta a distância entre os custos assistenciais das operadoras de saúde e a inflação geral de preços, que serve de referência para o orçamento de famílias e empresas. Disse também que as incorporações "trazem impactos financeiros representativos, que não podem ser medidos previamente, mas apenas com o acompanhamento da execução dos novos procedimentos, principalmente em relação a medidas mais abrangentes, como a inclusão de medicamentos orais contra o câncer para uso em domicílio".

Renata Vilhena Silva é sócia-fundadora do Vilhena Silva Advogados, especializado em Direito à Saúde, e autora das publicações “Planos de Saúde: Questões atuais no Tribunal de Justiça de São Paulo” e “Direito à Saúde: Questões atuais no Tribunal de Justiça”.

Fonte: O Globo
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