SP (11) 3256.1283 | RJ (21) 2242.2043 Consulte seu processo

Notícias

Custos de planos de saúde vão triplicar em 15 anos

O envelhecimento da população explica a escalada dos números; entre 1950 e 2010, a população de...

Leia mais
OAB briga por consumidor em disputa com planos de saúde

Sistema permite que representantes das empresas opinem em processos movidos por clientes;...

Leia mais
Mais Notícias

Dúvidas

A operadora de plano de saúde pode limitar o tempo de internação hospitalar? E em caso de UTI?

Não. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário, conforme súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. E ainda a lei 9656/98 que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde em seu artigo 12 veda a limitação do período de internação, seja em internação hospitalar seja em UTI, pois somente ao médico assistente cabe prescrever o tempo necessário de internação.

As próteses e órteses utilizadas em ato cirúrgico (como stents e pinos) devem ser cobertas pelos planos de saúde?

Sim. As próteses e órteses, que integram necessariamente o procedimento cirúrgico, deverão ser custeadas pelo plano de saúde. Assim, a cláusula que exclui referida cobertura é abusiva e o entendimento dos Tribunais é pacifico neste sentido. 

Atrasei o pagamento da mensalidade do meu plano de saúde, a operadora pode impor carência?

Não. A operadora de saúde poderá somente rescindir o contrato, todavia é necessário observar os seguintes requisitos:

O beneficiário do plano deve ser notificado até o 5º dia de inadimplência;

O artigo 13 da lei 9.656/98 proíbe a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude, ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.

Depois de anos de trabalho, aposentei-me. Posso continuar no plano de saúde da empresa?

O aposentado que contribuiu por mais de 10 anos no plano de saúde da empresa tem direito a continuar como beneficiário do plano, com as mesmas condições, desde que arque com o valor integral da mensalidade do plano após o desligamento.

Se o aposentado contribuiu por menos de 10 anos, terá limitado a sua permanência no plano coletivo na proporção de 1 ano para cada ano de contrinuição.

Lembrando que se o aposentado não contribuiu para o pagamento do plano de saúde à época em que estava ligado à empresa, o mesmo não terá direito ao benefício.

É possível portar a carência em qualquer momento?

Não. A portabilidade do plano de saúde sem cumprir novos prazos de carências só é possível no mês de aniversário de seu contrato e no mês seguinte.

Estava em tratamento com um médico de minha confiança e o meu plano de saúde o descredenciou. Como faço para continuar o atendimento? E em caso de hospitais e laboratórios?

O artigo 17 da lei 9656/98 estabelece que médicos, hospitais e laboratórios indicados na contratação como referenciados ou credenciados implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos.

Em caso de substituição, esta deve ser feita por outro equivalente, sem ônus adicional e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência.

Caso a substituição ocorra em meio ao tratamento, este deve ser mantido ao custeio da operadora de saúde até alta médica, seja enquanto em tratamento com médico de confiança, seja em caráter de internação hospitalar, bem como exames laboratoriais, uma vez que o consumidor contratou justamente em razão da relação dos médicos, hospitais e laboratórios credenciados, o que, repita-se, vincula a operadora enquanto perdurar a relação contratual.

Fisioterapia é obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde?

A cobertura das sessões de fisioterapia, desde que indicado pelo médico, é obrigatória para os planos de saúde firmados a partir de 1999. Mas, há entendimento dos Tribunais de que os planos de saúde devem ofertar cobertura à fisioterapia, mesmo para os contratos antigos, por conta da aplicabilidade da Lei nº. 9.656/98

Fui demitido, mas gostaria de continuar com o plano de saúde. Isso é possível? Como devo proceder?

Se você contribuiu para o plano coletivo e foi demitido sem justa causa ou se desligou da empresa, você poderá continuar a usufruir do plano pelo período igual a um terço de sua permanência, desde que arque com o valor integral da mensalidade do plano de saúde após o desligamento.

A lei garante um período mínimo de 6 e máximo de 24 meses.

Vale ressaltar que este benefício só será possível se você tiver contribuído no pagamento do plano de saúde junto à empresa empregadora.

Minha avó precisa de atendimento domiciliar, home care. O plano de saúde deve cobrir este?

Os serviços de Home Care, desde que expressamente indicado pelo médico, deve ser custeado pelo plano de saúde. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo firmou entendimento de que, mesmo nos casos que o contrato de plano de saúde contenha cláusula de exclusão, esta se revela abusiva e não deve prevalecer.

Minha mãe tem obesidade mórbida. O plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia de redução de estômago? E a cirurgia reparadora para retirada de pele depois do emagrecimento, os Tribunais são pacíficos neste sentido?

Sim, o paciente com obesidade mórbida tem direito à cirurgia para redução de estômago, desde que preenchido os requisitos previstos na Resolução do Conselho Regional de Medicina n.º 1942/2010.

Há entendimento dos Tribunais de que a cirurgia plástica, complementar ao tratamento de obesidade mórbida, não é considerada estética, motivo pelo qual deve ser custeado pelo plano de saúde.

O plano de saúde pode reajustar a mensalidade de quem tem 60 anos ou mais?

Não. O art. 15, §3º, do Estatuto do Idoso dispõe que é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Cabe, inclusive, ação judicial para que os reajustes sejam anulados,  bem como para que os valores pagos a partir da vigência do Estatuto do Idoso sejam restituídos, com correção monetária. 

O que é portabilidade de carências?

A portabilidade de carências é a possibilidade de o beneficiário do plano mudar de plano ou operadora sem precisar cumprir novos períodos de carência.

Existem requisitos para que seja realizada a portabilidade e no próprio site da ANS o indivíduo consegue verificar estes requisitos.

O que faço se a operadora cancelar o meu contrato de plano de saúde?

Segundo a Lei dos planos de Saúde, com relação aos planos contratados a partir de 1999, as operadoras só podem rescindir ou suspender os planos em duas hipóteses: (i) por inadimplência por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou  não, ao longo de um ano, e se for notificado até o 50º dia de inadimplência; (ii) por fraude.

Os planos contratados antes de 1999 não possuem regra específica. Assim, o consumidor deve ficar atento, e verificar se o contrato impõe alguma regra abusiva.

Os planos coletivos permitem à operadora a rescisão unilateral do contrato, ou seja, independentemente da concordância do cosumidor. A ANS determina que o cancelamento, nos contratos coletivos, só pode ser realizado na data de aniversário do contrato.

A Justiça tem decidido, na maior parte das vezes, em favor dos consumidores que se sentem lesados com o cancelamento unilateral do contrato.

O que fazer quando há negativa de cobertura?

O consumidor, quando se deparar com negativas tidas como abusivas, deve buscar o Judiciário para garantia dos seus direitos, permitindo que os contratos atinjam a finalidade primordial, que é a saúde. 

Os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de uso contínuo? E em caso de quimioterapia oral domiciliar?

Em regra, os planos de saúde não são obrigados a ofertarem cobertura aos medicamentos de uso contínuo, porém, para aqueles associados ao tratamento oncológico, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já editou entendimento sumular de que não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Com o objetivo de regulamentar o assunto, recentemente, a ANS editou Resolução Normativa nº. 310, que dispõe acerca da oferta de contrato acessório para fornecimento de medicação de uso domiciliar pelos planos de saúde.

Quanto à quimioterapia oral domiciliar, há entendimento pacífico de que os planos de saúde devem ofertar cobertura ao tratamento quimioterápico, independente da forma de administração.

Passei por consulta com um médico não credenciado e a operadora se negou a cobrir os exames e procedimentos necessários, ela tem este direito?

A negativa é ilegal, pois é vedado à operadora de saúde negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora, conforme dispõe a resolução 8  do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) em seu artigo 2º, inciso VI. 

Posso mudar de plano de saúde sem ter que cumprir nova carência?

Sim, é possível que uma pessoa mude de plano sem ter que cumprir novos períodos de carência. Isso pode se dar dentro da mesma operadora ou até mesmo de outra.

Preciso cancelar meu contrato de plano de saúde, o que devo fazer?

Para cancelar o contrato, basta que o consumidor entre em contato com a central de atendimento do plano. É recomendável, porém, que o cancelamento seja solicitado por escrito à operadora, mediante protocolo (pessoalmente), ou envio de correspondência à com aviso de recebimento (AR).

Quais os cuidados que devo tomar para escolher o plano para o qual vou portar carências?

Para portar carências de uma operadora de saúde para outra, é necessário analisar cautelosamente alguns critérios, os quais, se deixados de lado, podem comprometer a garantia do atendimento desejado em caso de necessidade.

É importante ressaltar que a portabilidade somente ocorre entre planos equivalentes, de mesma abrangência e faixa de preço do prêmio, devendo selecionar-se um plano de destino compatível com o de origem, a partir da consulta disponível no Guia ANS. Deve-se consultar, ainda, se a operadora de saúde possui registro na ANS e se existe algum impedimento financeiro que possa comprometer o prosseguimento do contrato do plano de saúde.

O consumidor deve ficar atento também quanto ao cancelamento ou suspensão de comercialização dos planos de destino, mediante consulta do registro do plano perante a ANS, além de observar a cobertura assistencial e a rede credenciada oferecidas.

Antes de aderir a um novo plano, é necessário que o consumidor avalie as características destes e suas necessidades. Para não correr riscos desnecessários, deve-se analisar o contrato, verificando os prestadores, a rede credenciada e a abrangência, pois, uma vez feita a portabilidade, o consumidor somente terá nova oportunidade após dois anos.

Quais são os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde?

Os planos de saúde devem garantir cobertura para exames, cirurgias e procedimentos médicos que constem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Nos planos firmados antes de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei 9.656/98, existem restrições para a cobertura, tais como, limite de dias de internação, doenças preexistentes e tratamentos de alto custo ou contínuos, além de existirem restrições sobre a cobertura para transplantes, implante de próteses, ainda que inerentes ao procedimento cirúrgico.

Entretanto, tais negativas de cobertura são vistas como práticas ilegais, pois ferem direitos inerentes ao consumidor, além de existirem inúmeras decisões judiciais favoráveis ao consumidor, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9656/98, por se tratar de uma avença de trato sucessivo, que se renova anual e automaticamente.

Quais são os procedimentos de planejamento familiar que os planos de saúde são obrigados a cobrir?

Procedimentos de planejamento familiar consistem num conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos de planejamento familiar como vasectomia, laqueadura de trompas, bem como aplicação de Dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal ou não hormonal para contracepção. Cumpre esclarecer que tais coberturas estão previstas no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS, sendo que qualquer negativa dos planos de saúde quanto a tais procedimentos é abusiva.

Quais são os reajustes legais existentes e quais as regras aplicáveis?

Há 3 tipos de reajustes, quais sejam:

- Reajuste anual, que ocorre em virtude da data do aniversário do contrato;

- Reajuste em razão da mudança da faixa etária; e

- Reajuste por sinistralidade, decorrente da existência de sinistros (Aplicável apenas nos contratos coletivos).

Em relação aos aumentos anuais, nos planos familiares ou individuais, as operadoras dos planos de saúde devem obedecer o índice máximo autorizado pela ANS.

Quanto ao reajuste por faixa etária, os contratos devem prever todas as porcentagens de reajuste por faixa etária.

Aqui, vale uma observação, o referido reajuste é proibido em relação ao consumidor que completar 60 anos, pois incide o Estatuto do idoso, que proíbe a cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Já o reajuste por sinistralidade também é permitido em contratos coletivos. Entretanto, é necessário observar se esse reajuste está previsto, de forma clara e adequada, nas condições gerais do contrato, sob pena de serem considerados ilegais. Além do mais, esse reajuste não pode ser aplicado de forma indiscriminada, a ponto de transferir ao consumidor o risco assumido pela seguradora.

Quais transplantes são cobertos pelos planos de saúde? Caso a minha cirurgia não seja de cobertura obrigatória, como consigo realizá-la?

Atualmente, os transplantes cobertos pelas operadoras de saúde são: de rim, de córnea e os transplantes de medula óssea, tanto o autólogo, quanto o alogênico, ressaltando-se que todas as despesas inerentes ao procedimento, inclusive com os doadores vivos, deverão ser cobertas pelo plano de saúde.

No entanto, os demais transplantes que não são de cobertura obrigatória deverão igualmente ser cobertos pelo plano de saúde, uma vez que a negativa de suas coberturas é abusiva e fere o Código de Defesa do Consumidor, assim como a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Isto porque referida lei garante aos consumidores, em seu artigo 10, a cobertura dos tratamentos para todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial da Saúde).

Desta forma, para realizar transplante que não conste da cobertura obrigatória, é necessário que o consumidor busque auxílio junto ao Poder Judiciário.

Qual é o procedimento para portar carência?

A portabilidade é o procedimento que permite trocar de plano de saúde sem o cumprimento de prazos de carência ou cobertura parcial temporária no plano a ser contratado com outra operadora. Para portar carência de um plano para outro, o consumidor deve estar adimplente junto à operadora de origem. Em seguida, deverá encaminhar os documentos exigidos para a operadora de saúde com a qual deseja contratar o plano novo, mediante a entrega dos seguintes documentos: cópia dos 3 últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde atual e o comprovante de permanência por pelo menos 2 anos no plano de origem, ou por pelo menos 3 anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária (CPT) ou nos casos de doenças e lesões preexistentes.

A operadora de saúde tem um prazo de 20 dias para analisar a documentação do consumidor e, caso não se manifeste, presume-se aceita a portabilidade.

É essencial destacar que não se pode cobrar novo valor de prêmio, nem mesmo custos adicionais. O vínculo com a antiga operadora de saúde somente findará a partir do momento em que a portabilidade for concretizada, cujo prazo para início da vigência é de 10 dias. Se o consumidor não atender aos requisitos acima mencionados, a operadora de saúde poderá negar a portabilidade, devolvendo ao cliente qualquer valor que eventualmente tenha recebido.

Qual plano de saúde é mais vantajoso, o coletivo ou individual?

O individual, pois os planos coletivos, embora inicialmente aparentem ser mais vantajosos, com o tempo tornam-se mais onerosos, devido os reajustes por sinistralidade.

Isso ocorre porque os planos individuais submetem-se a um maior controle da ANS, que regula os reajustes aplicados e proíbe a rescisão unilateral, a qualquer tempo, injustificadamente.

Entretanto, em relação aos planos coletivos, a ANS é omissa no que se refere ao reajuste e à rescisão unilateral, isso faz com que muitas operadoras de planos de saúde se aproveitem, e onerem demasiadamente o consumidor.

Quando contratar um plano de saúde, quais são as medidas que devo tomar para evitar a chance de ser lesado?

Primeiramente, verifique se a operadora possui registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, e o índice de reclamação quanto a ela. Esta informação pode ser encontrada no site da ANS, clique aqui.

É importante que esteja claro no contrato as coberturas e exclusões, a rede credenciada e as carências que deverão ser observadas.

Ao escolher a modalidade do plano de saúde, leve em conta não apenas os benefícios, mas também a contraprestação, pois alguns planos, como os planos coletivos, aparentam inicialmente serem benéficos, entretanto, os reajustes que incidem sobre ele são mais onerosos do que nos planos individuais e familiares.

Analisem os tipos de reajustes previstos nos contratos, pois se o contratante é idoso, não é permitido o reajuste por faixa etária, ante a proibição disposta no Estatuto do Idoso.

Se o plano de saúde não aceitar um consumidor idoso ou com doença preexistente, é correto perante a Lei? O que devo fazer se isso acontecer?

As operadoras de plano de saúde não podem se recusar a aceitar o consumidor idoso ou aquele com doença preexistente, sob pena de infligir às leis que protegem o consumidor, como a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde. (Art. 3º, IV da CF; art. 39, IX do CDC, art. 14 da Lei 9.656/98 e Súmula 19 da ANS).

Se o plano de saúde recusar o seu ingresso, pode-se fazer uma reclamação perante ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar ou no PROCON.

Se persistir na negativa, o consumidor pode buscar o auxílio do Poder Judiciário para obrigar a operadora a disponibilizar o acesso ao serviço. Isso só vale para as operadoras que colocam no mercado de consumo o serviço.

Tenho direito de ser atendido por psicólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional ou fonoaudiólogo?

Sim, de acordo com a Resolução da ANS, a cobertura de consulta ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo é obrigatória. Ocorre que, os planos de saúde não ofertam cobertura para aqueles contratos tidos como antigos. Assim, o consumidor prejudicado deve procurar a Justiça para garantir a adequada cobertura. 

Tenho plano familiar e quero sair dele, porém, os outros usuários não. Isto é possível?

Sim é possível, os demais membros da família continuam com o plano, inclusive caso tenha interesse pode mudar para outro plano e portar as carências e ainda toda a família pode sair e portar as carências também.

Tenho uma doença preexistente. Que restrições posso sofrer ao contratar um plano de saúde?

O prazo de carência para doença preexistente é de 24 meses, contudo, o ônus da prova quanto a preexistência é da operadora de saúde. Isto significa que a operadora tem que provar que a doença já existia quando da contratação e que o consumidor sabia ser portador da patologia.

Em havendo doença preexistente, embora legal o prazo de carência de 24 meses, a operadora de saúde é obrigada a prestar atendimento em caráter urgente, como acidente pessoal ou emergencial, em casos de risco imediato de vida ou de lesão irreparável, constante em declaração médica (artigo 35-C da lei 9656/98).

O prazo de carência para atendimentos de urgência/emergência, nos termos da alínea c, do inciso V, do artigo 12, da lei 9656/98 é de 24h (vinte e quatro horas).

Tive câncer de mama e precisei realizar uma cirurgia para a retirada. O plano de saúde deve arcar com os custos de reconstrução mamária?

Sim, o plano de saúde é obrigado a dar cobertura para cirurgia de reconstrução mamária em razão de câncer, conforme dispõe o artigo 10-A da Lei 9.656/98, mais conhecida como a Lei dos Planos de Saúde. Importante mencionar que a reconstrução mamária nestes casos não é considerada estética, como a maioria das operadoras e seguradoras de plano de saúde alega. Outra negativa recorrente fundamenta-se no fato de alguns contratos terem sido assinados antes da vigência da lei acima mencionada, razão pela qual, na argumentação das operadoras, esta não se aplicaria a tais contratos denominados antigos. Ocorre que tal argumentação tem sido afastada pelo Poder Judiciário, que já pacificou o entendimento de que os contratos de plano de saúde se renovam anualmente, sofrendo a incidência de todas as normas que vierem a ser editadas posteriormente.

Um hospital exigiu cheque-caução para minha internação, isso é correto?

Não. A exigência de cheque-caução é abusiva e crime previsto no Código Penal Brasileiro, conforme artigo 135-A: Exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer garantia, bem como o preenchimento prévio de formulários administrativos, como condição para o atendimento médico-hospitalar emergencial:

Pena - detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, e multa. Parágrafo único. A pena é aumentada até o dobro se da negativa de atendimento resulta lesão corporal de natureza grave, e até o triplo se resulta a morte."

Uma pessoa da minha família tem problema mental, o plano de saúde pode impor restrições para o tratamento?

O plano de saúde não pode impor restrição alguma ao tratamento de doenças mentais e psiquiátricas, tendo em vista que a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98) garante aos consumidores, em seu artigo 10, a cobertura dos tratamentos para todas as doenças listadas pela OMS - Organização Mundial da Saúde.

Atualmente, os planos de saúde oferecem coberturas de acordo com a abrangência do tipo de plano contratado pelo consumidor. Caso seja ambulatorial, o plano atenderá os casos emergenciais relacionados à saúde mental do paciente, tais como, crises, autoagressão e tentativa de suicídio. Quando se tratar de categoria hospitalar, o consumidor terá direito a 30 dias de internação por ano, não cumulativos.

No entanto, tais limitações revelam-se abusivas, eis que impedem que o contrato atinja sua finalidade, que é justamente salvaguardar a vida do beneficiário.

Mais Dúvidas

Eventos

Dia 11/08 o Vilhena Silva ministrará a palestra 'Armadilhas dos Planos de Saúde: conheça seus direitos' aos associados do Clube Pinheiros. Advogados especialistas em direito à saúde...

Leia mais

Publicações

Os artigos reunidos nesta Coletânea tratam de temas variados que envolvem o Direito à Saúde. É nossa missão informar os consumidores de planos de saúde, sobre...

Download do arquivo

Ver mais

Vídeos

Você sabia que o funcionário demitido por justa causa tem direito a permanecer no plano? Ouça as orientações do advogado Rafael Robba, especialista em direito...

Assista agora

Ver mais

Saiu na Mídia

Em entrevista ao jornal Bom Dia Brasil, a advogada Renata Vilhena Silva explica os direitos e benefícios do funcionário demitido em permanecer no plano de saúde.

Leia mais